L’ARTROSI DEL GINOCCHIO

L’artrosi del ginocchio è un’usura delle superfici articolari con scomparsa progressiva della cartilagine. Questo fenomeno è responsabile di scrosci anomali, dolore, gonfiore e rigidità nella vita quotidiana.

 

Quali sono le cause?

  • Il sovrappeso, che è un fattore importante nei paesi occidentali.
  • Le deformità ossee congenite (ginocchio varo, ovvero le gambe arcuate che causano un’artrosi del comparto mediale; ginocchio valgo, ovvero le gambe “a X” che danno un’artrosi del comparto laterale).
  • La rottura inveterata del legamento crociato anteriore, che provoca, nella marcia o durante l’attività sportiva, dei movimenti anomali che sollecitano in modo anormale i menischi e le cartilagini che con il tempo si degradano.
  • Le fratture articolari con lesione traumatica delle cartilagini, la cui evoluzione è per lo più sfavorevole.
  • Le artrosi per cui non si ritrova nessuna causa apparente, che sono per questo dette “primitive” o “ essenziali”.

 

Diagnosi

Si basa sull’anamnesi: il paziente riferisce di avere un ginocchio dolente da anni, che a volte si gonfia, con una diminuzione progressiva della capacità dapprima di fare le scale, quindi nella marcia su terreno irregolare e infine anche nella normale deambulazione su terreno piatto.

L’esame più importante per fare diagnosi è la radiografia, eseguita sotto carico, che ci fornisce un’idea attendibile di quello che succede nella marcia. Essa mostra una riduzione dello spazio articolare, che testimonia la scomparsa della cartilagine (che è una struttura anatomica non visibile nelle immagini radiografiche).

La risonanza magnetica e la TC sono indicate solo in casi particolari e non sostituiscono la radiografia.

L’artrosi può interessare una delle 3 zone del ginocchio: il comparto mediale o laterale, che sono posti fra il femore e la tibia, e il comparto femoro-rotuleo, che è posto fra femore e rotula. In base all’evoluzione, l’artrosi può nel tempo coinvolgere uno solo, due oppure tutti e tre i comparti.

 

Gestione dell’artrosi

I possibili trattamenti mirano a risolvere il dolore e le deformità, ma non esiste nessun sistema per riprodurre la cartilagine.

La scelta del trattamento dipende dallo stadio evolutivo, dall’età del paziente e dalla causa dell’artrosi.

 

Trattamento medico

In un primo tempo, l’artrosi viene gestita da un punto di vista medico con terapia antinfiammatoria, infiltrazioni intrarticolari ed eventualmente dei plantari in caso di deformità evidenti agli arti (ginocchio varo o valgo).

Il fisiatra, il terapista del dolore o il reumatologo (oltre all’ortopedico) possono essere la figura di riferimento in questa fase.

Se il disturbo non viene risolto dal trattamento conservativo, è bene considerare un intervento chirurgico, rivolgendosi ad un ortopedico.

 

Trattamento chirurgico

Un trattamento artroscopico con “pulizia” articolare può essere proposto all’inizio della degenerazione articolare, ma con risultati sempre molto variabili e difficilmente stabili nel tempo.

Se le radiografie mostrano una significativa diminuzione dell’interlinea articolare e se il disturbo nella vita quotidiana è importante, il chirurgo può trattare l’artrosi con un’osteotomia oppure con l’impianto di una protesi.

LE OSTEOTOMIE

Si eseguono principalmente a livello della tibia (la più frequente è l’osteotomia valgizzante per un’artrosi del comparto mediale). Lo scopo è frenare l’evoluzione dell’artrosi interrompendo il circolo vizioso della deformità (usura che aumenta la deformità che aumenta l’usura).

In un ginocchio sano l’asse meccanico (linea sulla quale si scarica la forza-peso del corpo) passa nel mezzo del ginocchio e si distribuisce in entrambi i comparti, mediale e laterale. In caso di usura cartilaginea e quindi ossea, il ginocchio cade all’interno o all’esterno di questo asse, spostando la forza-peso sul lato usurato: questo accelera la progressione dell’artrosi.

L’osteotomia riallinea la gamba e corregge l’asse meccanico, facendolo passare nel comparto sano del ginocchio. Il peso del corpo gravita quindi sul comparto sano, mettendo a riposo il comparto artrosico. Il peso viene quindi ridistribuito a livello del ginocchio in modo indiretto, agendo a livello dell’osso della tibia.

L’intervento consiste nel sezionare la tibia nella parte alta, formata da tessuto osseo spongioso. La variazione dell’asse (nel caso di una artrosi mediale) viene effettuata “aprendo” il tratto sezionato a livello della tibia mediale e stabilizzando questa apertura con una placca e delle viti. In qualche caso si può aggiungere dell’osso “sintetico” oppure dell’osso autologo (prelevato dall’ala iliaca) per favorire la consolidazione della sede di osteotomia.

 

  

L’intervento è indicato per i pazienti relativamente giovani con un’artrosi localizzata ad un unico comparto. Fattori che fanno propendere per la scelta dell’osteotomia sono l’assenza di sovrappeso e l’obiettivo di poter continuare a svolgere un’attività sportiva o un lavoro pesante.

Il ricovero è di circa 3 giorni. La stabilizzazione del taglio osseo con la placca permette l’inizio immediato della mobilizzazione del ginocchio per recuperare il ROM (range of mouvement). Di solito si può riprendere il carico rapidamente, in base al dolore. Si cammina con le stampelle per 6-8 settimane. A 3 mesi dall’intervento il paziente può riprendere le normali attività quotidiane, ma potrà riprendere l’attività sportiva progressivamente a partire dal 6° mese. Possono esserci dei ritardi di consolidazione: in tal caso si rinvia la ripresa del carico completo; in qualche caso può essere necessario reintervenire per favorire la guarigione dell’osso.
Dopo questo tipo di intervento non ci sono delle vere e proprie limitazioni per il paziente, che potrà svolgere ogni attività in base ai sintomi. Il risultato si mantiene per 10-15 anni, se l’indicazione dell’intervento è corretta. Al di là di questo periodo, potrebbe essere necessario procedere all’impianto di una protesi totale.

LE PROTESI DI GINOCCHIO

In questo tipo di intervento le superfici articolari usurate vengono sostituite da un impianto artificiale che ne riproduce la forma e permette il movimento naturale del ginocchio.

 

Una protesi totale di ginocchio (a sinistra) e una protesi parziale o monocompartimentale (a destra).

La parte femorale è in lega di metallo e viene fissata all’estremità inferiore del femore. La parte tibiale, anch’essa in lega metallica, poggia sull’estremità prossimale della tibia. Fra le due parti viene interposto uno spessore in polietilene che consente alle due superfici di scorrere quando il ginocchio si piega. In qualche caso uno spessore in polietilene può essere posizionato anche a livello della rotula, per favorirne lo scorrimento sulla parte femorale.

Ci sono varie taglie disponibili in base alle varianti anatomiche.

Per impiantare una protesi, si reseca uno spessore d’osso di circa 1 cm. Le componenti vengono fissate all’osso con un cemento biologico che polimerizzando si indurisce (simile al cemento usato dai dentisti).

Ci sono protesi “totali”, che sostituiscono tutte le superfici dell’articolazione, e protesi “parziali”, che permettono di trattare un’usura limitata ad uno dei comparti femoro-tibiali, il mediale o il laterale. In questo caso, il paziente non deve essere in grave sovrappeso, pena il rischio di fallimento precoce dell’impianto.

 

   

Un’artrosi tricompartimentale del ginocchio (a sinistra) trattata con impianto di una protesi totale (a destra).

 

   

Un’artrosi del comparto mediale del ginocchio (a sinistra) trattata con impianto di una protesi monocompartimentale (a destra).

 

In linea di massima, l’indicazione viene data per pazienti di età superiore ai 60 anni. La durata di una protesi di ginocchio è di 15-20 anni. Può essere quindi sostituita, in caso di usura o mobilizzazione delle componenti, con una protesi “da revisione”.

 

Precauzioni pre-operatorie

La complicanza più grave sono le infezioni. E’ fondamentale quindi fare un bilancio pre-operatorio sistematico e trattare tutti i problemi di infezione urinaria o dentale. Se sono state eseguite di recente delle infiltrazioni, l’intervento va differito per precauzione di 4-5 mesi.

Gli esami preoperatori e la visita anestesiologica consentono di valutare il rischio operatorio del paziente, decidere il tipo di anestesia e la gestione post-operatoria (terapia antidolorifica, trasfusioni, eventuale monitoraggio in terapia intensiva).

 

Ricovero

Inizia il giorno prima dell’intervento. L’operazione dura circa 90 minuti. Il drenaggio posizionato nel corso dell’operazione viene rimosso il giorno seguente. Il dolore post-operatorio viene gestito con una terapia antalgica in infusione continua a cui si possono aggiungere dei farmaci al bisogno. E’ importante applicare del ghiaccio ad intervalli, per limitare dolore e gonfiore. Il ricovero dura circa 1 settimana. La rieducazione inizia il giorno seguente con il recupero progressivo del ROM, quindi con la ripresa della stazione eretta e della deambulazione, fino alla marcia sulle scale in salita e in discesa.

 

Rieducazione post-operatoria, ripresa delle attività, risultato finale

Si può proseguire la rieducazione in regime di ricovero in un reparto di riabilitazione ma, se le condizioni cliniche lo permettono, si può continuare il programma a domicilio con un fisioterapista. Gli obiettivi sono recuperare un’estensione completa e una flessione di 120°, migliorare la deambulazione e la marcia sulle scale. L’ausilio delle stampelle viene mantenuto per prudenza per 4-6 settimane: una volta ripresa la deambulazione autonoma, sarà possibile ricominciare a guidare l’auto.

Sebbene il recupero della flessione e della deambulazione siano rapidi, bisogna essere prudenti e non sollecitare eccessivamente la rotula: è importante aiutarsi con le braccia quando ci si alza da una sedia bassa e aiutarsi con il corrimano quando si fanno le scale.

Il risultato finale lo si ha a circa 3-4 mesi dall’intervento: si può camminare senza limitazioni su terreni non troppo accidentati. Si può fare un’attività sportiva che non comporti traumi o accovacciamenti. La marcia, il golf, la bicicletta, il nuoto possono andare bene. Al contrario, è bene evitare gli sport di contatto o di velocità per il rischio di frattura.

 

Complicanze

Come in ogni tipo di intervento, ci sono delle possibili complicanze. Oltre ai rischi comuni a tutte le operazioni (problemi di anestesia, tromboembolia), ci sono dei rischi specifici.

Un ematoma che si formi nel ginocchio nonostante il drenaggio può fare male e ritardare la rieducazione.

Possono essere necessarie delle trasfusioni di sangue.

La rigidità in flessione del ginocchio, spesso conseguente all’infiammazione post-operatoria, può limitare il recupero funzionale.

Le infezioni sono rare (1%), ma rappresentano un problema grave. Possono verificarsi nell’immediato post-operatorio (infezione nosocomiale) ma anche a distanza a causa di un focolaio infettivo (urinario, dentale, polmonare, ecc..). Il trattamento comporta la sostituzione della protesi in 2 tempi: l’asportazione del primo impianto e il posizionamento di uno “spaziatore” in cemento antibiotato, che viene mantenuto per qualche mese mentre si somministra una terapia antibiotica; una volta accertata l’eradicazione del germe, si procede con la rimozione dello spaziatore e l’impianto di una protesi da revisione. Il rischio infettivo è da tenere sempre presente: ogni problema infettivo, anche negli altri distretti corporei, va trattato precocemente ed è vietato eseguire iniezioni o infiltrazioni a livello dell’arto operato.

Può residuare un dolore senza sicure spiegazioni meccaniche circa nel 5-10% dei casi. Si tratta tuttavia per lo più di un fastidio. La persistenza di un dolore intenso è molto rara.

gianlucaArtrosi del ginocchio